4. PERIODE DE CANDIDATURES 2017 : 15 AVRIL (O uverture des candidatures) AU 31 MAI 2017 (Date limite de réception des dossier s complets). Section III : Motivation du candidat (Décrivez ci - dessous comment cette bourse s’inscrirait dans votre projet d’études)

1. PERIODE DE CANDIDATURES 2017 : 15 AVRIL (O uverture des candidatures) AU 31 MAI 2017 (Date limite de réception des dossier s complets). BOURSE LAFAK - FORMATION : FORMULAIRE DE DEMANDE Cadre réservé au comité de sélection de la bourse (1 - Oui ; 2 - Non) : - Dossier incomplet |__| - Dossier complet : Accepté |__| ; Refusé |__|

3. PERIODE DE CANDIDATURES 2017 : 15 AVRIL (O uverture des candidatures) AU 31 MAI 2017 (Date limite de réception des dossier s complets). Section II : Parcours académique. 1) Baccalauréat : - Année d’obtention |______| - Série : |_______________________| - Moyenne : |_____|/20 2) Année Universitaire 1 : - Année d’obtention : |______| - Domaine de Formation : |________________________________| - Moyenne obtenue : |_____|/20 3) Année Universitaire 2 : - Année d’obtention ( prévue si en cours ) : |_____| - Domaine de Formation : |_________________________________| - Moyenne obtenue (*) : | _____|/20 ; |_____________| (*) Si résultats indisponibles, marquer la moyenne du semestre acquis et indiquer « En cours » dans l’espace suivant.

2. PERIODE DE CANDIDATURES 2017 : 15 AVRIL (O uverture des candidatures) AU 31 MAI 2017 (Date limite de réception des dossier s complets). Section I : Renseignements sur le candidat - Nom(s) : |_____________________________________| - Prénom(s) : |_______________________| - Date de Naissance : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| - Lieu de Naissance : |_______________________________| - Nationali té : |_______________________________| - Adresse de résidence (N°, Rue, Code Postal) : - | ______________________________________________________________| - Numéro de téléphone : |_________________________________| - Adresse email : |__________________________ ________________|

5. PERIODE DE CANDIDATURES 2017 : 15 AVRIL (O uverture des candidatures) AU 31 MAI 2017 (Date limite de réception des dossier s complets). Section IV : Pièces demandées Cocher 1 - Obligatoires : - Formulaire de candidature dûment rempli : |__| - Pièce d’identité en cours de validité : |__| - Un Curr iculum Vitae : |__| - Copie de relevé de note de toutes les années étudiées : |__| - Justificatif de ressources ( attestation(s) bancaire(s) ; ou dernier(s) bulletin(s) de salaire ; ou avis d’imposition ou attestation de quotient familial de la CAF, etc. ) : |__| - Preuve d’une adresse de résidence en agglomération stéphanoise ( Quittance de loyer ; ou attestation d’hébergement ; ou facture EDF, GDF, datant de moins de 3 mois etc.) : |__| 2 - Facultatives - Lettre de recommandation : |__| - Autre document : |_ _| En signant vous reconnaissez que les informations mentionnées sont exactes et que toute fausse déclaration peut entraîner le retrait pur et simple de la bourse, sans aucune autre forme de procès. Vous acceptez par ailleurs que votre nom soit publié s ur le site de LAFAK s i vous êtes parmi les lauréats. Date : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| Signature